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2. 申請被拒時的退款比特幣地址  Refund Bitcoin address when the application is rejected


3. 申請者 Applicant
姓名 Name   生日 D.O.B.   男 M   女 F
電郵 Email   電話 Tel
現居地址 Current residential address
城市 City   省份 Province   國家 Country

4. 欲往 Want to go
國家 Country

5. 備注 Remarks