進階服務申請表格

進階服務付款資料 (含識別尾數)　銀行　支付於月日　　姓名　檔號(如有) 　　出生年月日　先生　女士住址街道　　城市　省　　國家　郵遞區號電話住宅　工作　手提　其他　　電郵(必需) 最近診斷 (如有)　發現於年月日
註釋

備註：

識別尾數：請將你電話的２位尾數為小數，以為識別（如你電話2345-1234，想付款800，則付800.34），否則工作人員無從知道是誰付款
- 如果你電話的２位尾數為00，則用倒數第3,4位數為小數（如你電話2345-1200，想付款800，則付800.12）
- 如果你電話的４位尾數為0000，則用倒數第5,6位數為小數，餘類推
資料和資格不符合要求者訂單作廢，作廢訂單和沒識別尾數者之付款將被視為普通診金（不予理會）
網上、捷運、編號和定製方不需填表
此表格可自行複印使用，可手工繕寫（大寫正楷工整），表中資料亦可由電郵提供