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   出生(格式: yyyy-mm-dd) 先生 女士 級別
 
付款資料(含識別尾數) 銀行 支付於(月-日)
住址 街道(填表者)
   城市 省 國家 郵遞區號
電話 住宅 工作 手提 其他
   電郵(必需)

註釋

房間以"***"相隔(含姓名 性別 關係 出生)如:
 李四 男 表兄 1977-8-1
 王二 女 姑媽 1967-5-2
***
 張三 女 表姐 1976-9-3
 陳五 女 表妹 1980-1-2

備註: