拒絕接種疫苗的聲明
聲明 Disclaimer
本人／我孩子，對疫苗和多種化學合成物敏感。
任何人等或單位如強行接種，需對本人／我孩子生命安全和今後健康負全責。
I am / My child is medically sensitive to vaccines of any type and a variety of chemical compounds.
If I am forced to be injected with vaccines by any person or entity, the person or entity in question must accept full responsibility, following such vaccine injection, for any harm that is caused to my / my child's personal health and safety of life in the future.
簽署 Signature : ___________
姓名 Name : ______________
日期 Date : _______________
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使用說明：
1 打印以上文字（或複製到文字軟件打印），由當事者（未達法定年齡者可由父母或監護人）簽署；
2 之後交給要求您打疫苗者，要求簽收（或記錄接收此文者姓名和單位）；
或每次打疫苗，一概填寫：過敏體質！不同意！